Consultorio 12/02

Antes que ingresara el paciente, un hombre de 63 años de edad, la doctora me comentó rápidamente acerca de la historia del mismo. Dice que es una persona sumamente agradable (lo cuál luego compruebo), sano sin enfermedades actuales ni antecedentes relevantes, está casado con una mujer 20 años menor que él con la que tuvo 3 hijos, es músico y pertenece a un grupo de música folclórica muy conocido por lo que tiene una vida socialmente muy activa. Hace 2 años llegó a su consultorio, por primera vez; este paciente sano sin enfermedades ni antecedentes relevantes, en ese entonces. En esa consulta le explica que era nuevo en el plan de salud y que venia del htal. Británico, donde cada año le realizaban PSA, por lo que solicita a la doctora le haga una orden para realizarlo. Ante este pedido la docta le explico los motivos por los cuales ella no solía utilizar dicho estudio como método de screening, pero el pcte igualmente pidió realizarlo. Ante el deseo del paciente, a pesar del desacuerdo por parte de la medica, se lo indicó cada año como el estaba acostumbrado a hacerlo. Lamentablemente se le diagnostico cáncer de próstata, por lo que fue operado en octubre del año pasado, y actualmente si bien se ha recuperado satisfactoriamente de la cirugía, sufre una disfunción eréctil grave que lo angustia mucho y por lo que esta siendo tratado.
En la actual consulta viene junto a su mujer, como lo hace siempre, para realizar su control de salud. En su relato comienza haciendo incapié en su disfunción sexual y lo mucho que lo atormenta, ya que siendo su mujer tan joven el siente aun mas presión por no poder tener una "actividad sexual normal". Actualmente toma sildenafil diariamente, pero como esto no daba buenos resultados su andrólogo le había indicado aplicarse un preparado con la misma droga pero intramuscular media hora antes de tener relaciones. No le agradaba la incomodidad que implicaba dicho procedimiento, pero admite que ha mejorado un poco. En todo su relato se lo nota triste y dice no entender como la vida le cambio de un día a otro. Su calidad de vida estaba realmente disminuida, tenia síntomas digestivos compatibles con colon irritable, lo cual la doctora lo relaciona exclusivamente con el momento de estres vivido y que vive actualmente.
Al irse el paciente, la doctora me dice que la apena mucho la historia de este paciente, que es el clásico ejemplo en el que un estudio de screening al diagnosticar la enfermedad tempranamente, modificó marcadamente la calidad de vida del paciente pero no su esperanza de vida, que pudo haber sido la misma si al cáncer se lo diagnosticaban en 5 o 10 años cuando se hacia manifiesto.
Yo me pregunto entonces, que es lo correcto, realizar siempre PSA? Sólo cuando el paciente lo solicita? Si es mejor detectar la enfermedad en una fase evolutiva temprana para facilitar su tratamiento, cuan temprano debe ser su diagnostico?, los beneficios de los exámenes de detección del PSA superan los riesgos de las pruebas de diagnóstico subsiguientes y los tratamientos para el cáncer?
Saludos!

Bi-rads

Les mando lo acordado sobre bi-rada:

BI-RADS mammographic assessment categories

Assessment category Recommendation Probability of malignancy
1: Negative Routine follow-up 0 percent
2: Benign Routine follow-up 0 percent
3: Probably benign Short interval follow-up <2 percent
4: Suspicious Consider biopsy 2 to 75 percent
5: Highly suggestive of malignancy Appropriate management >75 percent
0: Incomplete Further imaging evaluation Not applicable


BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System.




BI-RADS System — The degree of abnormality seen on the initial screening mammogram is categorized using the BI-RADS system (Breast Imaging Reporting and Data System). The BI-RADS system is related to the chance of breast cancer [43]; within any BI-RADS category, the probability of a cancer diagnosis increases with age [44].

The BI-RADS categories are as follows : BI-RADS 0 (Incomplete): Perform spot compression and magnification mammography views or ultrasonography as soon as possible. BI-RADS 1-2 (benign): Routine follow-up.

BI-RADS 1 refers to breasts that are symmetric with no masses, architectural distortion, or suspicious calcifications. No abnormalities are present.

BI-RADS 2 refers to breasts with benign abnormalities. Mammographic findings may include involuting, calcified fibroadenomas; multiple secretory calcifications; fat-containing lesions such as oil cysts; lipomas; galactoceles; and mixed-density hamartomas; all of which have characteristically benign appearances and may be labeled with confidence [45]. The interpreter may also choose to use this category to describe intramammary lymph nodes, vascular calcifications, implants or architectural distortion clearly related to prior surgery.

Calcifications that are not suspicious for malignancy, and considered benign include vascular and skin calcifications, rim-like calcifications, large coarse calcifications, and smooth round or oval calcifications. BI-RADS 3 (Probably benign): Perform diagnostic mammography of the breast that has the abnormality in six months.

BI-RADS 3 lesions have a low likelihood of malignancy [46-48]; in one series, only three of 141 lesions (2 percent) were malignant, and all were DCIS [46]. A finding placed in this category is not expected to change over the follow-up interval, but the radiologist would prefer to establish its stability over time. Three specific findings are described as being "probably benign": the noncalcified mass, focal asymmetry, and a cluster of round [punctate] calcifications; however, the latter is anecdotally considered by some radiologists to be an absolutely benign feature [45].

It is important that all patients with abnormalities classified as BI-RADS 3 receive the recommended follow-up. The vast majority of findings in this category will be managed with an initial short-term follow-up (six months) examination followed by additional examinations until longer-term (2 years or longer) stability is demonstrated. Two studies have found that women advised to have 6-month follow-up mammograms reported relatively high anxiety levels compared to women with immediate work up of abnormal mammograms [49,50]. BI-RADS 4 (Suspicious) and 5 (Highly suggestive of malignancy): TA tissue diagnosis is needed. Perform core needle or excisional biopsy as soon as possible. (See "Diagnostic evaluation and initial staging work-up of women with suspected breast cancer").

BI-RADS 4 is reserved for findings that do not have the classic appearance of malignancy but have a wide range of probability of malignancy that is greater than those in Category 3. While intervention is indicated for all BI-RADS category 4 lesions, this category has been further stratified into low, intermiediate and moderate to high risk, designated as 4a, b, and c respectively.

BI-RADS 5 refers to lesions with a high probability of being cancer, such as a spiculated mass or malignant-appearing pleomorphic calcifications. In data from the Breast Cancer Surveillance Consortium, biopsies in women with screening mammograms that were BI-RADS 5 revealed invasive cancer in 69 percent of patients age 40 to 49 years and in 89 percent (n = 370) of patients age 70 to 79 [44].

A BI-RADS designation of 4c or 5 should alert the pathologist that a malignant diagnosis is strongly suspected, and that further evaluation of the specimen may be needed if the biopsy is initially interpreted as benign.

Consultorio N°2

Trataré de ser más concisa esta vez.
Vino una paciente de 65 años a hacerse un control. El médico me había contado antes de que ingresara que era hipertensa pero que ella insistía que cuando se tomaba la presión en su casa SIEMPRE tenía 125/80 (pero SIEMPRE), pero en el consultorio los registros eran de 150/90. El médico indicó un MAPA que la paciente "olvidó en su casa". Existen maneras para mejorar la adherencia al mismo? Refería además "mareos". Cuando el médico le preguntó a qué se refería dijo "que las cosas giran en frente mio". Le realizamos la maniobra de Dix-Hallpike (buenisimo! nunca la había visto!) y dio negativa, concluyendo que probablemente ya se había solucionado solo el VPPB. Le indicó una densitometría por control de columna y cadera derecha específicamente. Cuál es el criterio de elección de huesos para la misma? Tienen la misma correlación?
Ingresó otro paciente de 60 años con antecedente de "sindrome impulsivo". Tenía reacciones exageradas ante situaciones que no ameritaban que luego generaban sentimientos de culpa y consecuencias en su entorno. En qué punto se puede considerar un sindrome y no reacciones de un malhumorado común y corriente?
Luego vino un paciente de 72 años, muy coqueto, medio afrancesado (no es que sea relevante para el caso, pero bueno) que había tenido un PSA alto. Le realizaron otro por las dudas y dio considerablemente más bajo, y a medida que le hacían otras medidas disminuía aún más hasta llegar a rangos normales. Cuáles pueden ser las causas de la misma? Existen falsos positivos?
Y finalmente ingresó una mujer de 80 años que tenía antecedentes de diarrea. Le hicieron VCC y VEDA y no le encontraron nada, conlcuyendo que tenía un cólon irritable. A su vez, presentaba una eritrosedimentación alta. Fue estudiada de punta a punta (tiroides, mama, utero, obviamente colon, etc, etc, etc) y no presentaba ninguna alteración, pero continuaban pidiendole más eritros. Si la eritrosedimentación es tan inespecífica, hasta qué punto es sabio continuar pidiendolas si no se pueden justificar?

Adherencia

Con respecto a lo que hablamos ayer en la UDA, yo creo que la mejor forma de fomentar la adherencia de los pacientes a cualquier tratamiento es la comunicación. Los pacientes responden mejor cuando entienden claramente cuál es el problema o cuál la solución. Es dicifil que una persona acepte ser sometido a una biopsia (por ejemplo), si nadie se toma el tiempo de explicarle por qué se la debe realizar y cuál es el objetivo de la misma. Para lograr esto hace falta una buena relación médico-paciente. El paciente debe poder confiar en su médico y este último debe fomentar las preguntas para asegurarse que no queden dudas. Lo mismo para la adherencia a la medicación y cualqueir otra intervención. Lo importante es que los pacientes entiendan el por qué de las cosas.

Consultorio Nº2

Llega al consultorio un paciente de 35 años aprox. con evidente sobrepeso y una actitud un poco negativa por mi presencia ("que hace ella aca?") indagó. La médica le preguntó si le molestaba mi presencia y él dijo "NO", y punto. El hombre quería 2 derivaciones, una para flebologia y otra para ortopedia. Se quejaba de dolores en los pies. la doctora le habló del sobrepeso y de la importancia de una buena dieta y ejercicio pero el señor fue muy claro y le dijo que no quería hacer dieta y que le dolía mucho cuando hacía actividad física. Se le explicó que el motivo probable del dolor era el exceso de peso pero al paciente mucho no le importó. La doctora le preguntó si podría hacer una consulta con nutrición pero también recibió negativas. En fin, el paciente tenía serios problemas asociados a su obesidad pero resultaba muy dificil trabajar con él dado que no mostraba interés en cambiar ninguno de sus hábitos. También habló de los problemas de su hijo de 16 años, al parecer había tenido un grupo no muy bueno "andaban en cosas raras" (saquen sus propias conclusiones) y ahora estaba fumando marihuana, pero nada grave según su padre. Me parecieron muy positivos los consejos que le dio la doctora para manejar la situación, hizo una serie de intervenciones breves sobre el tema. Por último, me sorprendió que el hombre contó que su esposa, que padece EPOC, había dejado de fumar, con algo de ayuda suya... el hombre sonrió y la médica le preguntó a qué se refería. "La encontré un día fumando y le dí con una silla" dijo felizmente el paciente. Todos sonreimos incómodamente y no se discutió el tema. Viudo no es, según la historia clínica, asi que asumo que no la mató.
Me pareció un paciente muy dificil de tratar y con ciertos indicios de violencia...

Para Mañana

Hola Todos
Les cuento que yo vengo del consultorio así que llegaré a las 12,45 hs. Nos encontramos en el Servicio de Medicina Familiar.
Les pido que todos lean lo que sus compañeros escribieron y piensen que aportes pueden hacer a las consulta.
Hay varias para discutir.
Los espero
Saludos
Mica

1er día de consultorio

ingresa a la culsulta una paciente de unos 50 años, se la notaba inquieta y nerviosa, se reia mucho y se tocaba las manos. la doctora le pregunta el motivo d su consulta y la mujer responde que estaba muy asustada ya que la mamografía le había "dado mal". en ese momento aclaró, "me río de los nervios". la paciente no dejaba de repetir el miedo que tenía y lo angustiada que estaba por los resultados de su estudio. la doctora le pide que se los muestre, lo primero que hizo fue mirar las imágenes, lo cual me pareció muy apropiado ya que muchos médicos leen primero el informe y como paciente creo que da cierta tranquilidad y confianza si se miran los estudios. Me dijo en vos baja que ella no veía nada anormal; se sentó a leer el informe y sonrió. "Es normal" le dijo a la mujer, el informe mencionaba difusas calcificaciones aisladas y un bi rads 2 pero nada más que eso. la paciente le explica que el año anterior le había dado Bi-rads 1 a lo cual la médica le responde que 1 y 2 son normal. sinceramente yo no recuerdo como se clasificaba con Bi-rads y qué se hace con cada uno de los resultados.
La paciente continuaba intranquila y le preguntó a la médica se era posible hacerse algo más por las dudas. La doctora le indicó una ecografía mamaria para tranquilizarla.

Semana 1

Estando en el consultorio con el doctor Velazquez vimos una paciente de 84 años, hipertensa tratada con IECAs que venia justamente a controlarse la presión porque había tenido algunas mediciones de 160 y 170 de sistólica y tanto ella como el marido estaban preocupados. El doctor, sin embargo, cambió el foco de la consulta porque en su relato, la paciente refirió varios episodios de caidas, con y sin pérdida de conocimiento, y se refirió a esto como "ataques de caida" o drop attacks, para lo que le pidió una tomografía.
Que diferencia a un drop attack de una simple caida? Cómo se lo diagnostica y cuales son los diagnósticos diferenciales? Tiene que ver con la hipertension o con el tratamiento de ésta? Cual es el manejo de un paciente con este diagnóstico?

- Marina.